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06. 普通人,如何选择医保?
42:07
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大家好,我是聂日明,来自上海金融与法律研究院,我的研究方向是中国政治与经济、商业创新,欢迎收听由辉瑞中国看理想联合制作播出的《学完这一课》。今天我们讨论的主题是:中国的医疗保险

中国医保的现状

过去十年,我一直在跟踪中国的医疗体制和医疗保险。但跟踪了十年,我也不敢说很了解。医疗是一个非常复杂的话题,在没有医疗保险的时候,患者付钱、医生诊疗,这里面有信息不对称的问题,简单的说,就是患者不如医生专业,不知道怎么治才合理。在引入医疗保险以后,问题就更复杂了。住一次院,治疗的受益方是患者,开处方、治疗的权力是医生的,付费方的大头是医保基金。
医保基金的缴费方是政府财政、用人单位和患者本人三方。职工医保基金还是现收现付体制,也就是年轻人缴费,老年人不缴费但享受待遇,这里就有跨代的抚养问题,而今天当人口结构老龄化时,医保基金就容易收不抵支。这些复杂的关系,让医疗的交易链条太长、关系复杂,信息不对称问题不仅没有解决,反而变的更严重。为了纠正潜在的问题,比如部分医生乱开处方、做大医疗费用,医保基金又必须要控制药价,这些管制加上去,让问题变的更加复杂,一般人是很难搞清楚整个问题的全貌。想要了解这些内容,可以去看看健康经济学、卫生经济学、公共经济学、社会保险方面的知识。在大学里,这个学科一般是放在公共经济学里面的。
医保和我们每个人都息息相关。我们先来看一组数据,根据国家医保局的数据,到2023年底,全国基本医保的参保人数有13.34亿人,也就是说有94.6%的中国人参加了基本医保,这里 “基本”两个字的意思可以简单理解为由政府管理的医保。对比一下美国,根据美国人口调查局的数据,到2022年底,美国有健康保险的人数占总人口的92.1%,包括私人商业医保和政府管理的Medicare和Mediaid等等。中国基本医保的覆盖面超过了美国,这是相当不容易的。
基本医保里,有四分之一,也就是大约3亿多人参加了缴费水平高、待遇水平好的职工医保,也就是在城市里工作,而且单位给缴社保的人,他们的医保就是职工医保。退休职工一般不用缴费,就可以继续享受职工医保,医保基金还会往退休职工的个人账户里一年打1000多块钱,但退休后能继续享受职工医保是有条件的,需要在工作时缴满一定的年限,以前是15年,现在有很多城市上调到25到30年。
根据国家医保局的数据,2013年,每个职工医保平均每年缴费3400多块,到2023年,这个数字变成8500块左右,相当于每个月单位和个人要交700块钱给职工医保,是10年前的2.5倍,平均每年增长9.4%。有些人可能要问了,社保的缴费不是我的工资乘以一个百分比吗?我的工资没涨,为什么缴费水平会上升?这是因为社保缴费的工资有一个最低下限,一般是社会平均工资的60%,如果职工的工资低于平均工资的60%,就要按照平均工资的60%来缴费。
国家定这么一个最低基数是防止有人搭便车,让医保基金的收入可以保持一定的增长,因为这些年,社会平均工资每年都会增长,所以医保基金也会不断的增长。中国有很多企业是按最低基数给职工缴社保的,所以就可能出现,职工工资没增长,但单位和个人的缴费仍然在增长的现象。但这个也会导致平均工资有一定的失真,很多地方为了让社保缴费增长,所以社会平均工资也不断的增长,有时可能与打工人的体验不太同步。
我们举个例子,具体来感受一下职工医保要缴多少钱,一个上海职工,单位给缴社保,税前工资包括奖金平均每个月1万块,一年的工资是12万块。单位要额外缴1万块的9%,进入全市的统筹账户,一年是10800块,个人的1万块薪酬里每个月要扣2%,一年是2400块钱,进入个人账户,个人可以用来在药店买药等。通常说的医保报销,指的是统筹账户报销职工住院和门诊的支出,而个人账户主要用在挂号费和药店买药,现在还可以用来给家庭成员用,像买药、购买居民医保等等。
在2023年以前,单位缴费进入统筹账户的部分,会拨30%的金额到个人账户里,相当于3240块钱,这个钱是职工本人缴费的1.35倍,但新政策,从今年以后单位缴到统筹账户的钱,不再划拨到个人账户,也就是个人账户里以后只有个人缴的部分,单位缴的全都进入统筹账户,但报销的水平总体变化不大,相当于个人账户损失了60%的收入。
单纯从职工来讲,和美国、加拿大、英国相比,中国职工的医保缴费水平也不算高,医保缴费都是在职职工的单位和个人缴费的一个很大的压力。福利待遇有好有坏,无论在职,还是退休以后,总体上差于美国,但就诊的灵活性比加拿大和英国要好。
那么,参加了职工医保有什么好处呢?全国各地不大一样,但总得来说,职工医保的待遇比较好,第一是可以报销门诊费用,超过起付线以后,按比例报销。第二,住院的报销比例比较高,第三,年度的最高报销金额比较高,第四,缴满一定的年限,退休后不用继续缴费但仍然可以享受高水平的报销待遇。
可能还有朋友会关心,体制内和体制外的区别,其实,企业职工、机关事业单位职工,这两大类别在普通职工上,区别不大。普通的机关事业单位职工享受的报销待遇和企业职工差不了太多。但到了一定行政级别的人,比如大多数地区的副厅局级干部,他们可以享受干部保健待遇,也就是“红卡”待遇,他们可以使用干部病床,也有扩大医疗照顾范围,在药品目录、最高报销金额、看病优先等方面都有优待。
除了这3亿多职工,其余的人口大约有10亿,参加的医保的都是低缴费水平、相对低的待遇水平的居民医保,包括农村居民、很多地方的一老一小,大学生医保,中小学生医保,都是城乡居民医保的范畴。这是一种消费型保险,也就是说,参保人当年的缴费只能用来获得当年的医保,当年结束,不会留下任何现金价值。也不存在缴满多少年就可以在退休以后享受免费的医疗保障。居民医保最早源于新型农村合作医疗,是针对农民的,后来扩展到城市,然后城乡两种保险合并成为城乡居民医保。这种医保一般只报销住院、大病和慢性病门诊的费用,普通门诊只能自费,居民医保也没有个人账户。报销的比例和最高可以报销的金额都比职工医保要少一些。
但居民医保的好处是财政补贴了总收入的60%左右,个人只用掏40%的费用。相比之下,职工医保基金主要来自单位和职工个人的缴费,财政补贴只有100多亿,占职工医保基金支出的比重不到1%,有一些地区曾经还从职工医保基金的池子里向居民医保划转基金,让职工医保补贴居民医保。
另外,居民医保的缴费水平增长的比职工医保要快,2013年居民医保总的缴费水平是每个人每年个人缴费78块,还有280块是财政补贴。到2023年,个人缴费上涨到380块,是10年前的5倍,财政补贴增长到640块,是10年前的2.3倍。一个三口之家,一年要缴1100多块,这个金额并不少,对于很多家庭都是不小的负担。
总的来说,中国的医保覆盖面非常广泛,超过美国,达到了英国加拿大这些全民医保国家的水平,经过20年的发展,基本医保的公平性也有很大的进步,对没有稳定工作的人群有很大力度的财政补贴。但和美国、英国、加拿大比,还有一些差距,尤其最低收入的20%人群,缴费减免和自费比例都有一些不足。
中国的医保除了基本医保,还有商业医疗保险,但覆盖面很小,金额也不大,所有的商业健康险加一起,每年收入也不到基本医保的一半。这些商业健康险我们在后面可以再讲。

中国医保面临的问题与挑战

接下来,我重点来谈谈中国的基本医保面临的挑战,我想这是大家更关心的问题。
先想想我们是怎么去看病的?假设一个患者咳嗽、发热,他想去看医生。去了医院、无论急诊还是门诊,都要先挂号再排队,在大医院可能要等一两个小时,见到医生,医生询问几句话,一两分钟以后,就开出检查单,验血,有可能会开X光片,患者去排队检查,等结果。结果出来返回到医生那里,医生开几种药。
总览这个流程,患者和医生讨论的时间很短,普通疾病都不会超过5分钟,就诊高峰,一个患者的问诊时间累计时间也就两三分钟。在三甲医院,一个医生一天看100个号是很正常的。与这个相反的是,患者要做很多检查,有些医生明明可以问诊得出结论,但也会开个检查。医生开的药也经常超过需要,冬天和春天感冒高发,普通感冒是自限性疾病,不用吃药,也可以自愈,顶多吃一点缓解症状的药。但不少医生都会开一些抗病毒的中成药,或者开抗生素甚至挂水。越是在低等级的医院、中小城市的医院,这种现象就越明显。
在这里,我想举一个残酷的例子,也是一则真实的新闻。去年11月,黑龙江林口县的一个32月龄的儿童在当地县人民医院被诊断为普通细菌感染,先后挂水,又挂了炎琥宁等几种药,结果休克死亡。根据国内主流媒体报道,这种普通的细菌感染,采用国内静脉注射,有过度用药的嫌疑。另外,特别是炎琥宁是一种中药注射液,最近十年,有超过1000例和炎琥宁相关的不良反应报道,大多数都指向了儿童用药时的风险。
这起事件也许只是个别的事件,可能大多数医生也会合规开药,但那位医生为什么要这么做呢?我认为,这其中最重要因素是中国的医疗是按项目收钱,服务一次收一次钱、做一个检查收一次钱、开个药收一次钱,没有服务项目就不能收钱。但绝大多数医生的诊断和治疗本身非常便宜,即使是手术,价格也不高,比如北京上海的三甲医院,孕妇顺产的医疗费用也就两三千块,其中接生的核心手术费用仅有大几百,不到1000块。
仅靠医生的服务是很难支持医生的工资和医院的日常支出与资本支出。这就逼着医生去多开检查、多开药。这是所谓的“以药养医”,这不仅扭曲了正常的诊疗行为,也让患者形成了坏习惯,去看医生,如果医生没开药,有一些患者反而会责怪医生不尽心。因此,像林口县这类的基层医院,药物事故的案例就不足为奇了。
除了多开药、多开检查的问题,中国医保面临更宏观的一个问题是财政压力。最近几年中国经济增长承受较大压力,无论是职工、家庭,还是用人单位,都有点承受不住缴费压力,财政对居民医保的补贴也很难快速增长。根据财政部的数据,每年各级财政给居民医保的补贴从2016年的4400多亿,上升到2023年的6500多亿,这些补贴有6成来自中央财政。医疗费用的快速增长,不仅影响家庭交的医保,也给财政造成了很大的压力。所以,中央财政本身有很强的动力去抑制医保报销支出。
中央政府很早就意识到这个问题。2011年时,中央就鼓励地方探索总额预付的医保支付方式,希望可以约束地方医院肆意透支医保的行为。什么是“总额预付”制度,前面我们讲到,中国的医疗收费是按项目收费,总额预付是在这个基础上,社保部门按一定规则向各家医院分配医保报销的额度上限,一旦分配的报销额度用完,超支部分就由医院自己承担
对于医保部门来说,总额预付给医保报销戴了一个帽子。这个初衷是好的,可以激励医院控制成本、减少医疗费用的不合理增长。但医院显然不会当冤大头,现实中,医院、医生该怎么开药,还是怎么开,有一些医院到了九、十月份的时候,医保报销就用到了额度上限。这时医院、医生为了不承担医保超标的责任,就少收或者拒收想使用医保看病的患者,让患者明年一月再过来看病。这个现象在2015年前后就普遍出现在国内的很多医院里了。
很明显,总额预付的方式,问题在于过于粗放了。于是医保部门开始了精细化干预,中国开始引进DRG和DIP两种付费方式。DRG是按疾病诊断相关分组付费,DIP是按病种分值付费,这两种方法技术原理是相同的,我们以DRG为例,这种方法起源于20世纪60年代末期的美国,根据诊断的疾病种类,然后根据患者的年龄、疾病、并发症、治疗方式、资源消耗等因素进行分组,简单的说,就是同样的病、同样的发病阶段、同样的人群,收费应该是一样的,这样就可以实现按病种打包付费,医生如果想额外多开不必要的检查项目,收费超过统计水平,医保就拒绝付费,通过这个就可以实现精细化的费用控制。
中国DRG从试点到全面推行的速度非常快,2019年试点,到2023年底,全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革,这些地区的住院医保基金的支出里,按项目付费的支出占所有医保支出的比重下降到四分之一左右,也就是用DRG这些新方式支付的比重达到了四分之三。推广的力度非常大。如果说按项目付费的方式让医生倾向于多开药、多开检查,那么DRG的付费方式从理论上讲,会降低医生的这种冲动,从而达到降低医保支出的目的。
所以当国家医保局一刀切下来,部分不规范的医院与医生就会浮出水面,这个时候,又会遇到老问题,一些医院和医生很容易把平均付费标准当做收费上限,不可避免的会出现使用低值耗材、让患者提前出院、拒接重症患者等现象。
2019年年底一篇题为《一位89岁老人的最后44天:严重中风后被迫辗转四家医院》的新闻曾引发社会广泛共鸣。这个现象是曾经存在的。今年4月份,国家医保局,还特意辟谣,国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定。
这些新闻和辟谣,说明医保局的初衷是好的,打击一些医院系统偷懒推诿责任的心也是真诚的,但无论是总额预付,还是DRG/DIP,其本质都是要约束医院的开账单行为,当医生医院素质参差不齐的时候,一些医院医生把医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况,是很难避免的。而从另一方面来看,“以药养医”的责任也不能完全放在医院和医生上,本质的问题是怎么给医生付工资,医生工资要么来自诊费、要么来自药品加成、要么来自检查费用,要么让医生少拿工资。怎么去平衡医生的收入和患者的支出问题,这个是最大的难点。
除了医疗费用以外,药价也是普通人关心的事情。我们再来看看这方面的问题。以前政府主要打击药品加成,但效果不明显。最近几年开始引入药品集中采购。在2018年以前,各省的医院采购药品主要通过省里的平台集中采购。2018年下半年,国家开始推行4+7城市药品集中采购,也就是把4个一线城市和7个副省级城市跨地区的医院的用药量集中起来,统一起来和药企谈判,医保局保证最低采购量,这个采购量一般是这个城市用药量的7成,以量换价。随后逐渐扩大至全国范围。
药品集采可以落地有一个前提,就是国家药监局在毕井泉当局长的时候,对仿制药的准入全面实行了一致性评价,这个一致性评价是指,申请上市的仿制药,应该与它仿制的对象,最初研发出这个药的那个企业生产的药,也叫原研药,质量和疗效是一致的。
药品集采历轮招标,用来招标的药品降价的幅度非常惊人,平均降价五成,最高的降价幅度,可曾经达到了96%,有媒体将这种砍价称之为“灵魂砍价”。
我再举个例子,二甲双胍是治疗糖尿病的一线用药,在2020年8月进入第三批国家组织的药品集采,其中二甲双胍口服常释剂型(0.5g规格)的价格从集采前的每片4毛钱降到6分钱左右,此举震惊了业界。很多人怀疑,6分钱的药,能保证疗效吗?尽管这些药都通过了一致性评价,但患者仍然有很多担忧,这种担忧可能也不是没有来由的。
我们在前面说过,药价中的一部分就是医生和医院的收入,就算这些仿制药,或者中标了的集采药,真的在不降低质量的情况下,降低了药价,如果医院不提高其它方面的服务收费,那就会让医生和医院的利益受损。更长远的,药企如果没有利润,他们又靠什么来研发新药,中国是一个大国,创新药不应该、也不可能全靠引进。这些都是药品集采需要面对的问题。
最后,对于中国来说,中国的医保还面临着一个大问题,就是医保的属地管理与人口流动大环境的冲突。打个比方,一个人在北京缴医保,在上海没办法用。地区间分割最利害是居民医保,参加居民医保,只能在户籍地参保,这严重限制了人的流动,尤其是老年人随子女流动。不过这个问题正在解决,五六年前,全国范围内推广了医保的异地结算,一个人不管拥有职工医保还是居民医保都可以直接在参保地以外的地方刷医保卡看病,区别只在于报销比例会比在参保地看病要低一些。不过从政策趋势上看,这个问题在未来几年可能会得到有效的解决。

医保的跨国比较,以美国为例

中国医保面对的很多挑战,这也是全球各国都面临的困境,对比全球主要国家的医保,没有最好的医保,大多是各有优缺点,从上面的讲述中,大家也可以看出来,中国有好的一方面,也有存在问题的一方面。那在主要国家里,主要有三种医保模式,第一种是英国、加拿大、澳大利亚为代表,主要是政府全面主导,从财政里列支医保费用,对患者来说,免费、全面保障,但供给不足,排队现象严重。
第二种是用人单位和个人共同缴费形成的社会保障,以德国的法定医保基金、法国的基本医疗为代表,美国针对老年人的红蓝卡Medicare和中国的职工医保也可以勉强放在这一类中,我们等下仔细来讲;
第三种是市场化的商业医保形成的保障模式,美国的雇主和雇员自愿投保、共同缴费的商业保险体系是其中的典型,商业医保是主导性的,而不是补充性质的。
在这里,我们可以重点讲讲美国的医保,并比较看看中美医保遇到哪些类似的问题。之所以用美国做例子,是因为欧洲和加拿大的很多国家,都是全民健保,内部也比较均衡,这个和中国的情况有挺大的区别。而美国的医保很不均衡,人群和地区之间的差异比较大,美国也是人口大国,所以和美国对比,更有参考意义。
美国的医保大体上可以分为四类:第一类是市场化的商业医保,主要是由用人单位赞助的商业医保,一般来说,雇主会付七到八成的保费,个人或家庭付其余的两三成。大约有6成的美国人通过这种方式获得医保。
第二类是公共部门向老年人提供的医保,也就是我们刚才提到的MediCare,也叫红蓝卡。这是由美国联邦政府管理的医保,规模巨大,主要资金来自雇主、雇员或自雇者的工资税,雇主和雇员共计要缴纳工资的2.9%,缴满10年就有资格享受退休金和退休的医保,如果没缴满,也没关系,还可以补救,最终也可以享受待遇。
第三类是医疗援助,Mediaid,也就是白卡。这是一项原本是一项兜底计划。一个人如果既不是老年人,也没有工作收入,也没有钱参加商业医保,他们可以参加白卡。
第四类是上面三类医保没有覆盖的人选。如果一个人没有雇主,或者雇主不提供医保,收入比较低,但也没有低到能参加白卡的程度,这是美国在2010年以前医保覆盖率的空白区域。美国总统奥巴马上台以后,搞了争议很大的奥巴马医改,改革的重点就是这个空白。当年美国政府强制这部分没有医保的个人,必须要购买医保,此举大大提高了美国的医保覆盖率。目前覆盖率已经超过了92%。
回顾美国医保的历史,再看看中国的医保,会发现有很多相似的地方。接下来,我们就来看看美国红蓝卡的故事。
美国的MediCare,红蓝卡,2022年时支出规模超过9400亿美元,占美国医疗总费用的五分之一,跟中国的职工医保里的退休职工有点像,是美国单一最大的医保支付方。红蓝卡是肯尼迪当总统时,要搞伟大社会的政策产物。在此之前,美国医院和医生不怎么喜欢医疗保险,为了让红蓝卡能够成功,联邦政府做了很多让步,这里最关键的是联邦政府放弃了对红蓝卡支出的计划和直接控制,医院可以自由看病、开药、治疗,政府主要来买单,就连医院的固定资产折旧也可以摊销到医疗成本里。
联邦政府的让步,让红蓝卡平稳起步,并且起飞。但对财务放纵的结果,就是红蓝卡支出规模快速上升,医生和医院对政府的长期优势,又使得政府迟迟无法有效控制支出规模。这种局面遇到了70年代美国的高通胀和低增长,人们还发现花了这么多钱,健康改善的并不明显,社会滋生了大量的不满情绪。
这时候政府开始对医院与医生的开支进行前所未有的干预。比如因为固定资产折扣要计入医疗费用,所以如果医院、诊所要接受红蓝卡,那么他们要有新的资本开支,比如装修、买设备,就要通过红蓝卡的审核。未经规划机构批准的资本投资,不准用医保支付。这个时候医院和医生已经被红蓝卡套牢了,他们离不开红蓝卡带来的患者。
这是一个非常经典的案例,联邦政府为了能让红蓝卡平稳的做起来,对医生和医院做了妥协,放弃了控制成本的努力。但医疗成本开始上升,政府和企业及个人的负担就会加重,因而,政府不可能永远不去干预成本,相反还会因为社会环境的变化而拥有了更大的权力去干预原先也们根本没能力干预的医生与医院的行为。
这样的博弈持续至今,红蓝卡目前面临的最大问题就是未来收支压力会越来越大,很多人在讨论未来是不是要限制给医疗机构的费用,个人付费的比例是不是要高一点,是不是要限制处方药的价格。
从这些年来的新闻和影视剧上,美国的医疗费用越来越高,可能不少朋友也有了解,美国医疗费用的上升,主要是筹资结构问题。保险和政府补贴作为第三方,将患者和医生医院之间治疗决策的真实成本给隔离开。没有医保的时候,患者会斤斤计较,仔细衡量医疗费用,医院医生面对这种患者,也不敢漫天要价,这原本就会抑制医疗费用无序增长。但有了医保以后,患者对医疗费用的感觉迟钝了,他们只关心从兜里要掏出多少钱,而不会关心总费用,保险公司也着力迎合,医院乐见其成,但总费用快速上升以后,最终还是会落在医保的个人缴费水平上,美国的商业医保变的越来越贵,越买不起,公共医保的财政补贴越来越高,最终也是纳税人的负担越来越重。
美国发达的医保是美国医疗费用膨胀的核心原因。这也亏的美国实在是太有钱,大力出奇迹,才能达到这么高的医保覆盖率。
不过我们看美国医保,其实还是想对比中国,回顾红蓝卡的历史,是不是感觉和中国的新农合、城乡居民医疗保险有那么一些相似之处?红蓝卡设置之初,政府是真心想解决老年人的医疗保障问题,也向市场做了很多让步,但这种让步并没有带来预期的收益,比如让老年人的预期寿命增加,反而造成了严重的财务问题。这就是,妥协的政治和制度也导致了妥协的失败。所以有的时候,快刀斩乱麻不一定是好事,双方讨价还价、斤斤计较,各方都仔细衡量成本收益,形成的制度可能更稳定,而不是一次又一次的翻烧饼。中国的城乡居民基本医保也面临着类似的问题,美国的经验应该让我们有所警惕。

普通中产阶层应该如何选择医疗保障?

讲到这里,我估计很多朋友都想问,既然宏观上医保是这个样子,美国、中国这些大国的医保体制也都有不少的问题,那么作为个人和家庭,应该怎么选择医保呢?互联网的百万医保要不要买?接下来,在今天这集的最后一部分,我们就聊一聊这个。
我在开头就提到,中国基本医保的覆盖率非常高,相比于过去,还是在不断改善的。这意味着绝大多数人都会有一份基本医保。在这种环境下,基本医保就变成基础配置,很多商业的补充医保都是以基本医保作为前提,如果没有基本医保,参加商业医保的保费可能会提高不少。所以如没有特别的原因,我个人建议应该尽力保证自己处于基本医保的保障状态。不过,这里面,有一些例外状态需要注意。
我们介绍过,中国的医保主要分为职工医保和居民医保。对于将近10亿的非职工人群,他们参与的都是居民医保,这其中我相信有些人会有一些犹豫,比如低收入的农民、农民工,几乎无收入的中老年人,觉得身体还比较健康,是不是有必要每年都给居民医保缴费,维持保障。我个人的建议是居民医保有很强的福利性质,尽管每人每年缴费已经高达400块,但财政承担了其余60%的缴费,性价比非常高。
而3亿多职工医保的人群中,现在的规定是当一个人离职,解除劳动合同时,职工医保缴费会关闭,这个人就断保了,如果不能及时找到工作,我个人的建议是应该想办法参加居民医保,也就是从相对高额的职工医保,转成相对低额的居民医保,给自己一个基本的保障。
肯定还有些朋友关心,今天很多在大城市做兼职、打零工,也就是所谓灵活就业、以及不想正经上班的那批年轻人,该缴哪类的医保呢?
这也是一个重要的话题。而且也很有地域的复杂性。据我所知,有一些城市要求必须养老和医疗一起买,而且经常会要求只有户籍人口才能买。像上海现在灵活就业人员参加职工社保,一个月要缴接近2600块,一年要缴3万多块。杭州一年要缴一万八千块左右。也有一些地区允许单独参加职工医保,按杭州的最低基数,一年的职工医保缴费大约是6000块。也是不小的一笔钱。因此我的个人建议还是,如果所在城市允许单独参加职工医保,那应该尽量参加职工医保。但针对这部分主动选择不上班,经济压力如果实在比较大的朋友,那最起码应该参加城乡居民医保。当然,无论是职工医保还是居民医保,买或不买,都取决于自己的权衡,没有适合所有人的最优方案。
有了基本医保以后,如果还有余力可以再考虑一下其它保障,也就是商业保险。不过,在讨论还需要什么之前,要先问问,基本医保有什么是保不到的,需要额外再来一个补充的保障?从我的了解来看,一般来说主要有这么两个原因。
第一是基本医保的报销有比例、年度报销有上限,自付部分和超过上限部分需要自掏腰包。但一般的疾病及住院,问题不太大,主要是遇到一些大病,个人的负担就会比较重。
第二个原因,基本医保的报销是有目录的,只有目录内的医疗服务、检查和药品才能报销,目录外的药只能自费,所以住一次院,总费用是2万块,其中可能有8千块是医保目录以外的。有一些进口药和治疗方法还没有进入医保,如果不用这个药,对治疗效果会有很大的影响。这些费用也是要自掏腰包的。
我们再来看,市面上有哪些医疗险可以选择呢?普通人能接触到的主要有这么几种:第一种是百万医疗险,这是商业医疗险的一个分支,包括支付宝里面蚂蚁保和微信里的微医保的很多产品都是这种,各大保险公司也都有推出类似的产品。保费低,根据年龄不同,一年需要一百到大几百块钱,保额高,一般都在100万以上,保障范围广,住院、重疾都会覆盖,可以覆盖很多基本医保不报销的目录外药品、治疗方法等。这个险种的缺点主要是起付线比较高,经常是一万块,也就是患者自己掏出1万块以后的部分才开始报销。这也就意味着这个只能用于大病救急,而不是日常门诊或者小病住院的报销。
这种“百万医疗险”的另一个缺点是对人群有限制,一般会要求第一次投保的人年龄不能超过60岁,一般还会要求健康体参保,这也就意味着身体已经有疾病或者慢病的人,不能指望这个了。保证续保是一个非常关键的条款,因为百万健康险要求健康体投保,意味着一旦得过一种大病,后面基本上就无法续保了。即使个人一直是健康体,但保险公司也可能会因为这个险种出现亏损,而调整业务,把这个保险品种给关闭,这样也就不能买了。这意味着可能会出现,连续买了十几年百万医疗险,都没有生病,但因为意外得了大病,需要续保的时候,结果这个险种没了。
最近十年,也不断的有保险公司开始推出保证续保的产品,保证续保期限从6年到20年不等。所以,我在这里特别提醒,在购买这类保险的时候,需要注意,保险合同的续保条款里,必须明确是“保证续保”四个字,自动续保、连续续保、自动续费之类的词语都不是保证续保的意思。有“保证续保”四个字,最起码可以保证在这个期限内,不会因为生病、产品下架等原因续不了保险。
第二种商业医保是惠民保,这种其实是百万医疗保的分支,是地方政府和商业保险公司合作的定制型补充医疗保险,是基本医保的补充,主要特点和百万医疗险差不多,区别在于有地方政府的背书和推广,价格也更加实惠,一般只要几十块到100多块。惠民保和百万医疗险,两者是同一类产品,一般只用买一个。
第三种是一些外企和大企业会为员工提供商业补充健康险,员工及其家属可以在职工医保、居民医保报销以后,把自费和自付部分从这些商业医保里再报销一些,进一步降低自己掏腰包的部分。这种健康险的缺点是,大多是由单位团队参加,险司的选择等,由单位决定。因此找工作时,可以适当关注一下这方面的福利,再做选择。这类健康险,也有一些产品允许个人购买,但个人购买经常不太划算,整体市场规模不大。
第四种是重疾险,重疾险和上述几类商业医疗险不大一样。上面的三种,都是报销型,也就是保险公司会审核医疗费用,但分类报销。而重疾险是给付型,也就是说,一旦按保险公同约定的方式确诊,不管实际治疗会花多少钱,保险公司都会按约定赔偿特定的金额,多不退,少不补。另外,重疾险通常的模式都是缴费若干年,比如5年或者20年,自从开始缴费以后,只要按约定缴费,这个保险就会保障终身。一般来说,保额50万的重疾险,缴费累计需要10万到20万左右,买保险时越年轻,保费就越便宜。如果经济实力允许,重疾险可以和百万医疗险同时购买,重疾险可以在生病时获赔一笔钱,用于日常消费,而基本医保和百万医疗险可以报销医疗费用,可以用进口药,享受更好的治疗。不过与前面三种不一样的是,重疾险的保费门槛相对高一些,更适合相对有经济能力的人群。
最后,我再来简单总结一下,即便我们讨论了那么多中国医保的现状和问题,但是,基本医保是我个人明确建议要参加的,应该让自己每时每刻都处于基本医保的保障之下
我看到有新闻和研究显示,似乎越来越多的人选择主动断缴城乡居民医保。政策层面在今年8月份也出台对连续4年参保居民医保的激励,也对连续断缴4年的人增加了半年等待期的惩罚,也就是说,如果断缴4年,那么想再参保时,要等待6个月才能享受报销待遇。
我们需要明确一个事实,保险是一种风险分担方式,是一种保障,不能想着把医保缴的钱给赚回来。从成本收益的角度来看,应该考虑,如果不参加医保,未来可能要花钱的时候,自己能不能承担完全自费的风险。
其余的补充性质的商业医保,取决于个人和家庭的具体情况。大家需要根据自己的情况去判断。但有一个前提是不变的。商业保险公司都是利润导向的,也许我们作为消费者可能偶尔捡了个漏,但不太可能一直占便宜,这意味着一分价钱一分货,在如果收入是有限的,我们就需要权衡,看看自己最需要什么,进而做出选择。
不知道我今天介绍的关于中国医保的情况,大家了解了医保的复杂度,我国医保的普及性、多样性,以及一些存在的问题之后,你会选择哪种医保吗?或者还有什么关于医保的疑问,欢迎你在评论区中留言。
感谢收听,我是聂日明,再见📚
本集编辑:ruicen、小尹
2024.10.22
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